Selbstauskundungs-Protokoll

Selbstauskundung Ergatikat

Selbstauskundungsprotokoll für die Umsetzung des Glasfaseranschlusses vor Ort

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Datum

Eigentümer

Wer ist Eigentümer der betrachteten Liegenschaft?

Vorname*

Nachname*

Straße*

Hausnr.*

PLZ*

Ort*

Telefon mobil*

E-Mail-Adresse*

Auszubauende Anschluss-Adresse

Wie lautet die Anschrift der Liegenschaft die an das Glasfasernetz der GlasfaserPlus GmbH angeschlossen werden soll?

Straße*

Hausnr.*

PLZ*

Ort*

Bevollmächtigter

Vom Eigentümer bevollmächtigte Person, die Details des Glasfaser-Hausanschlusses mit dem Ansprechpartner der GlasfaserPlus GmbH sowie der Ergatikat GmbH absprechen darf. (optional)

Falls Sie einen Bevollmächtigten angeben möchten, klicken Sie bitte hier:

Ja, ich möchte eine Vollmacht für eine Person erteilen

Vorname

Nachname

Straße

Hausnr.

PLZ

Ort

Telefon (mobil)

E-Mail

Informationen zum Gebäude

Gebäudeart*

Anzahl Gebäude*

Anzahl Wohneinheiten*

Entfernung Grundstücksgrenze bis Gehweg (in Metern)*

Leerrohre & Mehrspartenhauseinführung

In vielen Neubauten der letzten Jahrzehnte wurde beim Bau bereits die Möglichkeit für Nachträgliche Anbindungen und Leitungswege geschaffen. Teilweise mit einem Leerrohr auf dem Grundstück, um das erneute Öffnen der Oberflächen im Vorgarten zu ersparen. Teilweise werden sogenannte Mehrspartenhauseinführungen verbaut, die eine zusätzliche Bohrung durch die Mauer des Hauses überflüssig machen.

Ist in Ihrem Haus eine Mehrspartenhauseinführung vorhanden?*

Nein

Wenn Ja, laden Sie bitte ein Bild der Mehrspartenhauseinführung hoch und beschreiben Sie weiter unten unter Entscheidung 1 & 2 die genaue Position am Haus.

Foto Mehrspartenhauseinführung

Erlaubte Dateiformate: jpg, jpeg, png, pdf, heic, webp

Ist bei Ihnen ein Leerrohr für Teile oder den gesamten Weg vorhanden, welches für die Glasfaser verwendet werden kann?*

Nein

Bitte beachten: Ein vorhandenes Leerrohr kann nur verwendet werden, wenn:

Ihnen die genaue Lage des Anfangs und Ende bekannt ist
Das Leerrohr nicht tiefer als 1 Meter im Boden liegt
Im Leerrohr nicht schon Stromkabel oder sonstige Leitungen verlegt sind
Es bis in das Haus führt, dort nicht durch Fliesen oder sonstige baulichen Gegebenheiten verdeckt ist.

Foto Leerrohr

Sollte ein Leerrohr vorhanden sein, fügen Sie bitte ein Bild an, auf dem man die Art und Form des Leerrohres erkennen kann. Die genaue Lage beschreiben Sie bitte unten unter Entscheidung 1 & 2.

1. ENTSCHEIDUNG: WEG ZUM HAUSSTICH

WICHTIG: Unabhängig von Ihren Angaben führen wir zusätzlich Leitungsauskünfte bei allen relevanten Stellen vor Ort durch. Oftmals verfügen Eigentümer jedoch über detailliertere Informationen als die vorhandenen Pläne, weshalb wir Ihre Kenntnisse hierzu erfragen.

Leitungsweg*

Welchen Leitungsweg können wir nutzen, um von der Straße bzw. dem Gehweg zum Hausstich zu gelangen? Bitte nehmen Sie dabei Bezug auf die unten einzufügenden Bilder.

Hindernisse / Fremdleitungen*

Sind Ihnen Fremdleitungen oder Hindernisse im Untergrund auf Ihrem Grundstück bekannt, wie Strom-, Gas-, Wasserleitungen, Telekommunikationskabel, Schächte, Tanks oder ähnliches, die sich zwischen Straße bzw. Gehweg und Ihrem Haus befinden? Bitte nehmen Sie dabei Bezug auf die unten einzufügenden Bilder und Skizzen.

Foto mit Blick vom Gehweg zum Haus & Strecke der Kabelführung außen

Bitte fügen Sie ein Foto bei, das die Sicht von der Straße oder dem Gehweg zu Ihrem Haus zeigt. Auf diesem Foto sollte der vorgeschlagene Weg für die Kabelführung, wie oben beschrieben, deutlich erkennbar sein.

Skizze Leitungsweg, Position Hausstich und Fremdleitungen

Hier haben Sie die Möglichkeit, eine Skizze beizufügen, in welcher Sie den Leitungsweg, die Position des Hausstiches und mögliche Fremdleitungen einzeichnen können, falls sie Ihnen bekannt sind. (Nutzen Sie dazu gerne einen Screenshot Ihres Hauses von Google Maps)

2. ENTSCHEIDUNG: ORT DES HAUSSTICHS

In welchem Geschoss soll der Hausstich durchgeführt werden?*

Kellergeschoss

Erdgeschoss

Anderes

In welchem Raum soll der Hausstich ankommen?*

Heizraum

Hausanschlussraum

Anderes

Foto der Position des Hausstiches von außen

Bitte fügen Sie ein oder mehrere Fotos ein, aus dem die Oberflächenbeschaffenheit des Hauses, der Abstand zum Boden, die Art des Bodens und sonstige wichtige Punkte zur Position des Hausstiches ersichtlich werden.

Foto der Position des Hausstiches von innen

Bitte fügen sie ein oder mehrere Fotos ein, aus dem die Oberflächenbeschaffenheit der Mauer, der Abstand zu sonstigen Leitungen und Hindernissen an der innenliegenden Seite des Hausstiches ersichtlich werden.

Skizze Position Hausstich (optional)

Beschreibung der Position des Hausstiches*

Beschreiben Sie kurz (mit Bezug auf die hochgeladenen Bilder) die vorgeschlagene Position des Hausstiches bzw. der Mauerdurchführung:

3. ENTSCHEIDUNG: Die Positionierung des Glasfaser-Modems

Wo, in Bezug auf die Glasfaser-Dose, soll Ihr Glasfaser-Modem installiert werden?*

3 Meter Umkreis

20 Meter Umkreis (mit eigener Vorbereitung)

ACHTUNG:

Der Leitungsweg muss in diesem Fall von Ihnen selbst vorbereitet werden! Die Decken- und Mauerdurchführungen müssen gebohrt und der Weg mit Leerrohren oder Kabelkanälen ausgestattet sein. Diese Arbeiten müssen bis zum Anschluss-Termin abgeschlossen sein.

Steht eine Steckdose im Umkreis von 1 Meter zur geplanten Position des Glasfaser-Modems zur Verfügung?*

Nein

ACHTUNG:

Es wird eine Steckdose im Umkreis von 1 Meter des Glasfaser-Modems benötigt. Bitte beauftragen Sie einen Elektriker Ihrer Wahl, damit rechtzeitig zum Installationstermin eine Steckdose zur Verfügung steht.

Foto von der Position der Glasfaser-Dose

Bitte fügen Sie hier ein Bild der vorgeschlagenen Position der Glasfaser-Dose ein. Daraus sollte die Oberflächenbeschaffenheit der Mauer, die Position von sonstigen Leitungen im Umfeld und der Abstand zur Mauerdurchführung ersichtlich werden.

Foto von der Position der Glasfaser-Modem

Bitte fügen Sie hier ein Bild der vorgeschlagenen Position der Glasfaser-Modem ein. Daraus sollte die Oberflächenbeschaffenheit der Mauer, die Position von sonstigen Leitungen im Umfeld und die Position der notwendigen Steckdose ersichtlich werden.

Foto(s) vom Leitungsweg

Falls Sie sich für die 20 Meter Umkreis Variante mit eigenen Leitungswegen entschieden haben, fügen Sie hier bitte Bilder dieses geplanten Leitungsweges ein, dabei müssen die Arbeiten nicht begonnen oder abgeschlossen sein. Erst zum Anschlusstermin muss der Leitungsweg fertiggestellt sein.

Erläuterung*

Beschreiben Sie kurz mit Bezug auf die Bilder, die vorgeschlagene Position für die Glasfaser-Dose, das Glasfaser-Modem und den Leitungsweg (im Fall vom 20 Meter Umkreis).

Weiterer Ablauf & Datenschutz-Hinweis

Sie haben sich entschieden, Ihr Gebäude an das Glasfasernetz der GlasfaserPlus GmbH anschließen zu lassen. Mit der Selbstauskundung bzw. diesem Protokoll übermitteln Sie uns notwendigen Informationen, um diesen realisieren zu können. In einem nächsten Schritt werden Ihre übermittelten Informationen durch unseren Baupartner, die Ergatikat GmbH, sorgfältig geprüft. Sollten hierbei Fragen aufkommen oder Unstimmigkeiten erkannt werden, setzt sich die Ergatikat GmbH erneut mit Ihnen zwecks Klärung in Verbindung. Anschließend erhalten Sie einen Termin für den Ausbau des Hausanschlusses sowie alle weiteren Informationen über den konkreten Ablauf. Erst am Tag des Ausbaus wird vor Ort der tatsächliche Weg und die Positionierungen der Komponenten unter Einbeziehung aller Gegebenheiten entschieden. Insoweit begründen Ihre in diesem Protokoll gemachten Angaben keine rechtliche Verpflichtung unsererseits, den Glasfaseranschluss entsprechend dieser Angaben durchzuführen. Des Weiteren verarbeiten wir im Rahmen der Selbstauskundung personenbezogene Daten im Sinne der DSGVO. Daher verweisen wir auf die Datenschutzerklärung.

DATENSCHUTZERKLÄRUNG

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